Prevenzione: quale test?

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ENTRO IL 2018 L'HPV-DNA COME TEST PRIMARIO DI SCREENING 

Il Piano Nazionale Prevenzione 2014-18 affronta alcune importanti novità in tema di prevenzione oncologica, tra cui l'attivazione dei programmi di screening del cervicocarcinoma mediante l’adozione del modello basato sul test primario HPV-DNA. Quest'ultimo si è dimostrato più costo-efficace che non quello che utilizza il pap-test come test primario, e le evidenze scientifiche a supporto di questo modello sono state riassunte nel “Documento di indirizzo sull’utilizzo del test HPV_DNA come test primario per lo screening del cancro del collo dell’utero” prodotto nell’ambito delle azioni centrali del Piano Nazionale 2010-12 (leggi il documento dell'Health Technology Assessment). L'avvio del programma di screening per il cancro della cervice uterina introducendo il test HPV-DNA (che alcune Regioni hanno già adottato) sarà operativo sul territorio nazionale entro il 2018. I motivi di questo rivoluzionario cambiamento sono descritti nel paragrafi che seguono.

  

LA STRATEGIA DELLA SINERGIA

L'utilizzo dei test di screening ha lo scopo di identificare, nella popolazione generale (cioè apparentemente sana), quelle persone a rischio per lo sviluppo per una determinata patologia. Nel nostro caso, l'obiettivo del pap-test (che è un'icona, il simbolo stesso della prevenzione ginecologica) è quello di selezionare le donne con lesioni intraepiteliali cervicali di alto-grado (definite CIN2 e CIN3, cioè lesioni pre-tumorali) in modo da sottoporle a terapia, impedendone di fatto la progressione verso il cancro. In altre parole, si tratta di mettere una lente di ingrandimento (come nella figura) sulle donne a rischio.

L'efficacia del test si misura sia nella capacità di selezionare correttamente (laddove è positivo) le donne realmente a maggior rischio, ma anche la capacità di rassicurare con ragionevole tranquillità le donne con test negativo. In questo senso l'efficacia del pap-test è fuori di dubbio, anzi ha contribuito in modo straordinario (nei Paesi dove è stato inserito all'interno di un programma organizzato su base nazionale) al controllo del cancro della portio. 

Ma quando Papanicolaou ha elaborato le basi su cui si è poi strutturato lo screening citologico non c'era alcuna conoscenza della causa reale del cancro del collo dell'utero, cioè dell'HPV. Ora che abbiamo capito molti degli eventi biologici determinati dall'infezione da HPV verso la trasformazione neoplastica (di cui è la causa necessaria), e che la biotecnologia ci ha fornito strumenti idonei alla prevenzione di questa patologia, possiamo utilizzare dei test di screening basati sulla presenza proprio del papillomavirus.

Questo vuol dire che il pap-test va in soffitta? Nemmeno per sogno, i due test si integreranno.

La nuova strategia di prevenzione secondaria sarà basata sull'uso del test virale (che d'ora in poi chiameremo più precisamente HPV-DNA test) seguito, in caso di positività, dal pap-test. Per semplificare, diciamo che se l'HPV-DNA test ha più capacità di selezionare le donne a rischio rispetto al pap-test (in termine tecnico si dice che è più sensibile), quest'ultimo ha maggiore capacità nell'insieme di tutte le donne HPV-positive di identificare quelle realmente portatrici di lesioni pre-tumorali (si dice che è più specifico). Insomma è una sinergia tra due straordinari test.

 

CI SONO PROVE CHE L'HPV-DNA TEST PROTEGGE MAGGIORMENTE RISPETTO AL PAP-TEST?

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Sì, è stato provato in diversi studi internazionali. Uno tra i più autorevoli è quello coordinato da Guglielmo Ronco (The Lancet 2014) in cui sono stati raccolti i dati di quattro studi europei per un totale di oltre 170.000 donne seguite per 8 anni  (vedi la figura accanto).

La curva rossa rappresenta il rischio di cancro della cervice uterina nelle donne sottoposte a pap-test, mentre la linea azzurra il rischio in quelle che hanno eseguito l'HPV-DNA test. 

Ebbene, dopo 8 anni di sorveglianza è emerso (parte sinistra del diagramma), in modo assolutamente significativo, che le donne sottoposte a test virale (HPV-DNA test) erano più protette rispetto a quelle che avevano praticato il pap-test convenzionale (infatti la linea azzurra è costantemente più bassa di quella rossa). Inoltre, come si vede nella parte destra del diagramma, il rischio di cancro dopo un test virale negativo era così basso (rispetto alle donne con un pap-test negativo), da poter allungare con ragionevole tranquillità l'intervallo di tempo tra un round e l'altro.

A vedere queste due curve non c'è dubbio che noi vorremmo essere stati sottoposti all'HPV-DNA test.

 

QUALE TEST UTILIZZARE?

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Questa domanda è molto importante, poichè dietro alla parola generica "test-virale" (o "test HPV") c'è una moltitudine di metodiche per il riconoscimento del papillomavirus, molte delle quali non sono validate per l'utilizzo in ambito di screening. Sarà bene ricordare che di oltre 120 tipologie di test solo alcune sono validate a livello internazionale per gli scopi della prevenzione. Va inoltre ricordato che l'HPV-DNA test trova applicazione clinica solo sulla cervice uterina, cioè per la prevenzione di quel tumore, mentre non ha, al momento, alcun valore per la prevenzione di altri tumori. In altre parole, l'applicazione del test in altre sedi (vulva, ano, pene...) non ha alcun significato clinico. 

 

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