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Istituto Nazionale Tumori Regina Elena ed Istituto Dermatologico San Gallicano

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Elaborazione grafica dell'human papillomavirus

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  • In primo piano
  • Pillole di HPV
  • Vaccino HPV
  • Prevenzione: quale test?
  • Orientati nel sito
  • 5 Consigli

   INDICE    

1- 10 ANNI DI  VACCINO HPV: UN BILANCIO MOLTO POSITIVO

Proponiamo la visione della presentazione fatta in occasione del Congresso Nazionale della Società di Ginecologia e Ostetricia (SIGO2016) sui benefici ottenuti dapo 10 anni di vaccinazione HPV. Confronta anche la Sezione "Vaccini HPV"

2- La sezione di "Iconografia" (la trovi nel capitolo NEWS oppure clicca Iconografia )

3- Collegamento con "Le 100 domande su HPV":  100 domande su HP V (ONS - GISCI)

4- Collegamento con il sito "VaccinarSì "

5- La Carta dei Servizi:   CARTA DEI SERVIZI  dell'HPV-UNIT: prevenzione, diagnosi e terapia

6- Editoriale: Medici e Vaccinazioni, un obbligo deontologico

7- Editoriale: Eventi avversi da vaccino: caso, casualità e caos

8- Editoriale: Vaccino HPV: il valore dell'universalità  e la disinformazione  

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MEDICI E VACCINAZIONI: UN OBBLIGO DEONTOLOGICO

A fronte della costante riduzione di copertura delle vaccinazioni dell'età pediatrica, con il conseguente rischio di serie ricadute cliniche, si alza finalmente una forte e chiara presa di posizione. Dopo i richiami del Ministero della Salute, dell'Istituto Superiore di Sanità e di alcune Regioni (come L'Emilia-Romagna, con il divieto all'ingresso nei nidi ai non vaccinati), il Consiglio Nazionale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO) ribadisce con forza il ruolo centrale degli iscritti per migliorare l'adesione ai programmi di vaccinazione. Al fine di contrastare l'azione dei movimenti antivaccinatori e dei medici reticenti, il documento della Federazione (che puoi scaricare qui FNOMCeO) indica espressamente come "infrazione del codice deontologico" tutte le azioni dei Medici volte a sconsigliare, delegittimare, dissuadere o ritardare l'atto vaccinale secondo quanto scadenzato nel Piano Nazionale. Un problema non solo italiano, poichè anche l'OMS nel giugno scorso si è fortemente schierato contro il fenomeno dell'hesitancy, esitazione del medico di fronte alla vaccinazione (leggi il documento e le raccomandazioni OMS)

E' questa una svolta importante, perché affronta apertamente i conflitti ideologico-culturali legati al calo delle vaccinazioni, aprendo lo scenario anche a norme sanzionatorie, sino alla radiazione dall'Albo. Il documento, che ha trovato immediata approvazione da parte della Ministra Lorenzin e dell'Istituto Superiore di Sanità, è rivolto a contrastare le informazioni contraddittorie e approssimative dei detrattori delle vaccinazioni. L'allarme sociale che ne deriva da questi movimenti è non solo di natura strettamente medica (comparsa di focolai epidemici di malattie infettive altrimenti sotto controllo), ma anche culturale, alimentando l'idea dell'inutilità o della sottaciuta pericolosità dei vaccini (primo fra tutti l'autismo), da cui la diffusione delle teorie del sospetto o del complotto di Big Pharma. Pertanto, continua il documento, si sottolinea che nell'interesse del singolo (ma anche della comunità) “il medico non deve sottrarre la persona assistita a trattamenti scientificamente fondati e di comprovata efficacia” sostenendo il principio dell'autodeterminazione. Da qui l'atteggiamento medico deve essere sempre più ispirato all'evidenza acclarata (evidence-based medicine) e non alle percezioni di parte, ai giudizi individuali o all'anedottica che, come nel caso delle vaccinazioni, possono condizionare pesantemente la salute della collettività.
E' evidente che, al di là della minaccia sanzionatoria e il richiamo alla fattiva collaborazione con i programmi di sanità pubblica, il punto su cui si articola l'impegno delle Istituzioni è più ampio ed impegnativo, e chiama in causa la ricomposizione del rapporto e comunicazione tra cittadino e istituzione e, più in generale, tra scienza e società, recuperando quegli elementi di oggettività e riproducibilità che qualificano la scienza moderna. Questo ci sembra, più propriamente, il centro del problema, laddove in Italia alcuni esempi del recente passato (caso Di Bella e Stamina) sembrano indicare una evidente fragilità nella cultura scientifica ed in cui appare centrale il ruolo etico/deontologico dei media. 

 

EVENTI AVVERSI DA VACCINO HPV: CASO, CASUALITA' E CAOS

C’è una frase ricorrente negli ambienti della medicina preventiva e vaccinale (“i vaccini sono vittima del loro successo”) che testimonia bene come l’elevata efficacia nel controllare (o talvolta eradicare) le malattie infettive, si possa tradurre in indifferenza o, addirittura, avversione verso la pratica vaccinale. Il controllo post-vaccinale delle infezioni e relative complicanze (fino all’invalidità e al decesso) ha, in buona sostanza, desensibilizzato parte dell’opinione pubblica, e frange della stessa classe medica, sull’importanza della vaccinazione e necessità di garantire alti livelli di adesione ai programmi nazionali.

Se questo “disamore” si percepisce per le vaccinazioni dell’età pediatrica, è ancor più evidente per quella contro l’HPV,dove al tema del vaccino si intrecciano icone sensibili come la sessualità e il cancro. La risultante è una copertura nazionale anti-HPV dell’ordine del 71% (ancora non ottimale per acquisire tutti i benefici clinici) ed un fiorire, in termini globali, di iniziative e movimenti mirati a screditare l’efficacia del vaccino contro il papilloma virus. Peraltro, entrano in gioco anche altre componenti di conflitto (sfiducia negli interventi di Sanità Pubblica, diffidenza nelle Istituzioni preposte ai controlli, interferenza dei Big Pharma), con allestimento di siti web di contro-informazione, o per meglio dire, disinformazione vaccinale. Una tipica manifestazione di questa visione “complottistica” è legata all’enfasi cui vengono addebitati ai vaccini-HPV alcuni effetti collaterali.

In questa tematica trovano spazio due episodi recentemente emersi alla cronaca. La prima, in Danimarca, riguarda in presunto nesso causale tra vaccini HPV e una sindrome algica (sindrome dolorosa regionale complessa) e la sindrome da tachicardia posturale. L’Agenzia Europea preposta alla verifica e controllo dei farmaci (European Medicines Agency, EMA) ha da pochi giorni concluso un’analisi di questa materia (1), escludendo ogni correlazione/associazione causale tra i due eventi: vaccinazione ed esordio delle sindromi. La revisione, che prende in considerazione oltre 80 milioni di vaccinate in tutto il mondo con vaccino bivalente o quadrivalente, ha escluso l’addebito delle sindromi suindicate alla vaccinazione derubricandole come nessi casuali. In questa materia si dovrebbe essere tener conto che molte patologie incriminate trovano esordio (nella popolazione generale) proprio nelle coorti adolescenziali, che sono esattamente quelle in cui ci si vaccina contro l’HPV. Ma, nel clima di diffidenza che contraddistingue alcuni movimenti di opinione, la revisione (che pure arriva da un’autorevole Istituzione sovranazionale) non è servita a tranquillizzare parte della classe medica, e si preannunciano ulteriori iniziative. E l’impressione è che se altre analisi dovessero ancora escludere l’associazione con quegli eventi collaterali (com’è al momento prevedibile), sarebbero comunque giudicati da taluni con immutato e irremovibile sospetto. Analogamente, in Giappone, sono stati erroneamente addebitati alcuni eventi avversi al vaccino HPV, con conseguente sospensione della raccomandazione e crollo dell’adesione alla vaccinazione. In seguito, nonostante il Comitato per le Reazioni Avverse Vaccinali di quel Paese (2) abbia poi escluso qualsiasi nesso di causalità tra vaccinazione ed eventi collaterali, non c’è stata al momento alcun ripensamento sulla raccomandazione. In sintesi, la popolazione giapponese, rispetto a quanto avviene negli altri Paesi, al momento è meno protetta dalle patologie HPV-correlate. Non a caso, l'Accademia Europea di Pediatria (European Academy of Paediatrics) ha appena pubblicato una Position Paper (3) in cui è "gravemente preoccupata della crisi della vaccinazione HPV in Giappone, ed incoraggia fortemente le Autorità giapponesi a supportare attivamente la vaccinazione universale".

Per concludere, ci si chiede a cosa porti la cieca negazione delle evidenze scientifiche e la delegittimazione delle Agenzie Internazionali di controllo dei farmaci (tra le righe la mancanza di obiettività e trasparenza), se non al totale disorientamento dell’opinione pubblica. Non c’è alcun dubbio che i programmi di vaccinazione HPV debbano essere oggetto di accurati e continui controlli da parte degli Enti preposti: a livello nazionale e sovranazionale. Ma l’attribuzione di eventi avversi è materia molto delicata, che richiede un percorso metodologico rigoroso, su chiare basi scientifiche, in assenza di pregiudizi. Non a caso l’Organizzazione Mondiale della Sanità, attraverso il Global Advisory Committee on Vaccine Safety (4), precisa che “Le accuse di effetti collaterali da vaccinazione basata su deboli prove possono portare a veri danni quando, come risultato, cessano di essere utilizzati dei vaccini sicuri ed efficaci”.

1- http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/11/WC500196352.pdf

2- Saitoh A, Okabe N. Recent progress and concerns regarding the Japanese immunization program: addressing the “vaccine gap”. Vaccine 2014; 32: 4253–58

3- Dornbusch H et al. Human papillomavirus vaccination crisis in Japan. Journal Paediatric and Child Health, 2015 Dec;51(12):1146-7

4- http://www.who.int /vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Statement_HPV_12_Mar_2014.pdf

 

VACCINO HPV: IL VALORE DELL'UNIVERSALITA' E LA DISINFORMAZIONE

Con il supporto della Fondazione Giovanni Lorenzini è stato messo a punto un documento sulla Vaccinazione anti-HPV universale, e pubblicato da Sole 24 Ore Sanità per la serie "I Quaderni".  Gli Autori (Riccardo A. Audisio -St. Helens, UK-; Giancarlo Icardi -Genova-; Andrea M. Isidori -Roma-; Carlo A. Liverani -Milano-; Alberto Lombardi -Milano-; Luciano Mariani -Roma-; Francesco Saverio Mennini -Roma-; Sergio Pecorelli -Brescia-; Andrea Peracino -Milano-; Giovanni Rezza -Roma-; Carlo Signorelli -Parma-; Giovanni Vitali Rosati -Firenze-; Gian Vincenzo Zuccotti -Milano-) affrontano nelle 50 pagine del documento il valore sanitario, sociale ed economico della vaccinazione universale HPV.

Alcuni vaccini, come quello contro l'Human Papillomavirus (HPV), sono stati sinora destinati dalla Sanità Pubblica all’uso in una sola popolazione “target”, quella femminile in età adolescenziale. La patologia da HPV rappresenta, però, anche per i maschi, un problema di rilevanti dimensioni socio-sanitarie, considerando fra l’altro che i vaccini mono-genere hanno usualmente dimostrato scarsa efficacia. Il maschio, oltre a essere serbatoio dell’infezione, è egli stesso a rischio di patologie tumorali da HPV. Inoltre, le evidenze dimostrano che vaccinare anche i maschi aiuta a proteggere anche le ragazze non vaccinate. Queste nuove prospettive inducono pertanto a una rivalutazione dell’attuale strategia vaccinale. Il percorso seguito in questo documento riprende le prospettive a suo tempo disegnate, evidenziando quanto sia sempre più richiesta una corretta identificazione dei bisogni della donna e dell’uomo. Il documento è interamente scaricabile dal sito della Fondazione Giovanni Lorenzini (www.lorenzinifoundation.org ) .

Altro documento di sicura utilità è quello elaborato dal Prof. Paolo Bonanni (Ordinario di igiene alla Facoltà di Medicina dell'Univ Firenza), sul sito Vaccinarsì, in risposta alle continue inesattezze e falsità che trovano spazio nel web a carico della vaccinazione contro il papillomavirus: "Ecco perchè è utile il vaccino HPV" (pdf). Infine, se hai timori inerenti alla pratica vaccinale ti consigliamo di leggere il “Vademecum contro la disinformazione: le 58 domande che gli antivaccinisti pongono ai centri vaccinali” (pdf), ad opera della Prof.ssa Cinzia Germinario e patrocinato dalla Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SitI) e da altre società scientifiche: Società Italiana di Pediatria, Federazione Italiana dei Medici Pediatri, Associazione Culturale Pediatri e dall’Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia. 

Sono tutti documenti molto interessanti, che gettano luce su alcuni argomenti ritenuti (erroneamente) a sfavore della vaccinazione, compresa quella inerente l'HPV. A tale proposito consulta anche la Sezione "Cosa cerchi?> Vaccini e Vaccinazioni" ed il portale di informazione sulle vaccinazioni (VaccinarSì) a cura della Soc Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Salute Pubblica.  

 

(aggiornato al 22 novembre 2016; Testi, immagini, figure e video coperti da copyright © )

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 Laringe RPP               

FOCUS SULLA PAPILLOMATOSI RESPIRATORIA RICORRENTE

(Luciano Mariani - Barbara Pichi)

Prima di entrare nel merito di questo focus, sarà bene fare un rapido cenno anatomico su come è fatta, e a cosa serve, la laringe. Questa rappresenta l’ultimo tratto delle vie aeree superiori, a forma di imbuto rovesciato, (vedi Foto a sinistra) che permette il passaggio dell’aria e la fonazione mediante la vibrazionedelle due corde vocali. Inoltre, la laringe è coinvolta nel processo della deglutizione. Detto questo, passiamo a descrivere una rara ma insidiosa patologia laringea causata dallo human papillomavirus (HPV). La papillomatosi respiratoria ricorrente (per gli Autori anglo-sassoni Recurrent Respiratory Papillomatosis, o RRP) è una patologia correlata all’infezione da HPV di basso-grado, e se ne distinguono due varietà: una ad esordio giovanile (juvenile-onset, o JORRP) ed una ad esordio adulto (adult-onset, o AORRP), con leggera prevalenza nel maschio. La causa risiede nell’infezione nelle vie respiratorie di HPV 6 o 11 (o entrambi) e consiste nella presenza in sede laringea (ma anche tracheale, o più raramente bronchiale) di proliferazioni che rassomigliano a quelle della condilomatosi ano-genitale (vedi Foto a destra). L’incidenza delle forme giovanili è di 0.7-4/100.000, mentre quelle adulte si attestano su 1.8/100.000. E’ stimato che negli USA ci siano 1500 nuovi casi ogni anno, a cui corrispondono 15.000 procedure chirurgiche. La papillomatosi laringea correlata all’infezione da HPV 11 è considerata più aggressiva, a rapido accrescimento, e tende a ripresentarsi nel tempo, provocando la tipica sintomatologia da stenosi laringea: tosse, dispnea, stridore inspiratorio, cambiamento della voce, senso di soffocamento. Nelle forme giovanili l’esordio è compreso tra i 2 e 4 anni di età, mentre nell’adulto la diagnosi avviene all’età di 20-30 anni. In buona sostanza, la RRP rappresenta il più comune tumore benigno dell’età pediatrica, ma con un’elevata morbilità. Infatti, se la trasformazione maligna è decisamente rara (1% dei casi), tuttavia la gestione della malattia è complicata, e talvolta risulta devastante per il ricorso continuo ai trattamenti chirurgici. Questi possono raggiungere anche una media di 4-5 procedure l’anno, fino ad oltre 20 nell’arco dell’intera infanzia. Gli interventi (laserterapia in laringoscopia o tracheotomia) hanno l’obiettivo di mantenere pervie le vie aeree e possono essere associati alla infiltrazione intralesionale di alcuni farmaci (come il cidofovir o alfa-interferone). Altri tentativi di trattamento farmacologico adiuvante sono stati tentati con Bevacizumab (un anticorpo monoclonale molto utilizzato nei protocolli di oncologia medica) o con rivabirina (farmaco ad azione antivirale) o infine con indolo-3-carbinolo. Complessivamente si stima che circa in 10-15% dei pazienti affetti da JORRP al di sotto dei 2 anni si debba ricorre alla tracheotomia. E’ ben evidente che, in considerazione della rarità della patologia, è difficile disegnare degli studi su larga scala e proporre delle linee-guida. Pertanto, l’approccio terapeutico è legato all’individualità ed esperienza del singolo specialista. I fattori di rischio per lo sviluppo della JORRP sono il basso stato socio-economico, la giovane età della madre, e soprattutto il parto vaginale qualora ci sia evidenza di formazioni condilomatose lungo il canale del parto. Forse il reflusso gastro-esofageo può avere una qualche influenza sulla genesi di questa patologia.

Uno degli aspetti più importanti (e ancora controversi) della RRP è legata alla trasmissione verticale dell’HPV, cioè da madre a feto. E’ evidente che la probabilità di trasmissione è tanto maggiore quando la madre è affetta da manifestazioni cliniche da HPV, cioè da condilomi floridi lungo il canale del parto. Il rischio aggiuntivo, in questi casi, è stato stimato in 230 volte in più rispetto all’assenza di lesioni HPV-correlate, e tanto maggiore quanto più prolungato il travaglio. Tuttavia, il numero assoluto di neonati infetti da madri con patologia HPV-correlata è comunque molto bassa (stimato in 1 su 400 neonati), ipotizzando quindi l’intervento di altre variabili, come il sistema immunitario, forse anche il passaggio di anticorpi protettivi anti-HPV 6 e 11 dalla madre verso il feto o altri ancora. Inoltre, la trasmissione può avvenire anche in utero, cioè in epoca prenatale, per passaggio transplacentare, anche a membrane integre, o per via ascendente. Al di là di questo aspetto, è stato calcolato che il tasso di incidenza della JORRP è di 6.9 su 1000 nati da madri con condilomi genitali al momento del parto, contro 0/1000 di madri senza condilomi. Infine, bisogna sottolineareche la sola positività all’HPV-test neonatale potrebbe significare semplicemente una “contaminazione”, piuttosto che una vera infezione. Tant’è che in alcune casistiche la positività all’HPV neonatale scompariva dopo 6 mesi dalla nascita. Da quanto detto, pertanto, il parto operativo (taglio cesareo) non deve essere ritenuto obbligatorio nelle donne HPV-positive poiché non previene la RRP neonatale, sebbene ne riduca la percentuale. Caso diverso è, invece, la presenza di formazioni condilomatose lungo il canale del parto, in grado di causare perdite ematiche durante il travaglio e di incrementare sensibilmente la trasmissione neonatale.

Altro tema correlato alla RRP è, infine, quello della prevenzione vaccinale. E’ ragionevole attendersi che gli attuali programmi organizzati con vaccino quadrivalente (che protegge dall’HPV 6,11, 16 e 18) portino, negli anni a venire, ad una sensibile riduzione dei casi di RRP: cioè a quelli causati dai ceppi 6 ed 11. Infatti, l’efficacia di questo vaccino nei confronti della patologia condilomatosa (assimilabile per morfologia ed etiologia alla papillomatosi laringea) è del 99%, e tale quindi da prospettare una consistente prevenzione nel tempo. Strettamente connesso a questo argomento, ma del tutto sperimentale e quindi da validare, è invece l’utilizzo del vaccino nei casi altamente recidivanti, come tentativo adiuvante terapeutico. Dev’essere chiaro che questo vaccino (come tutti gli altri) è per definizione indicato per la profilassi dell’infezione, e non per uso terapeutico, e quindi non altera il corso dell’infezione già in atto. Tuttavia, sono presenti in letteratura alcuni case-report di vaccinazione off-label (cioè fuori indicazione) in soggetti affetti da RRP pluri-recidivante. L’obiettivo è quello di ridurre il numero delle recidive, stabilizzando quindi la malattia. I risultati sono basati su piccolissime casistiche e, poiché non sono il frutto di studi randomizzati, hanno un limitato valore scientifico. Molte di queste sperimentazioni hanno ottenuto discreti/buoni risultati, con riduzione della recidività e miglioramento della qualità di vita. Altri, tuttavia, non hanno ottenuto alcun vantaggio dalla vaccinazione e pertanto dovremo attendere studi più numerosi e dettagliati. Va infine segnalato che è stato proposto, benchè formalmente controindicato, l’utilizzo del vaccino HPV durante la gravidanza, in modo tale da trasferire al feto elevate concentrazioni di anticorpi neutralizzanti e quindi in grado di proteggere nei confronti dell’infezione da HPV 6 ed 11.

Link internazionali correlati:

Recurrent Respiratory Papillomatosis Foundation (http://www.rrpf.org/)

Recurrent Respiratory Papillomatosis (http://rarediseases.org/)

Recurrent Respiratory Papillomatosis http://voicefoundation.org/

 

 

FOTO ANCITRASMISSIONE MADRE-FETO DEL PAPILLOMAVIRUS

Questo è un argomento molto delicato sia per le evidenti implicazioni pre-gravidiche (che coinvolgono anche il maschio), che per le ripercussioni sullo stato di gravidanza e, ovviamente per il benessere di madre e feto. Peraltro, sotto il profilo scientifico, è una tematica in gran parte ancora poco conosciuta e, pertanto, è necessaria molta cautela nell'acquisire tout-court i risultati di alcuni studi, generalizzarli ed estenderli all'utenza. Abbiamo dedicato una sezione nelle pagine interne a questoargomento (Aree specifiche: Gravidanza) e, ad integrazione di quanto già scritto, pubblichiamo qui un approfondita analisi a cura della Dott.ssa Lukic.

Ankica Lukic è Ricercatore confermato alla Sapienza Università di Roma UOC Ginecologia (Azienda Ospedaliera Sant'Andrea), ed è coinvolta da molti anni nello studio dell'infezione da HPV, delle patologie correlate, così come delle procedure di prevenzione primaria (vaccini) e secondaria (test HPV).

Ringraziamo la Dott.ssa Lukic per aver reso disponibile, e scaricabile in pdf (file), la presentazione fatta in occasione di un incontro sulla patologia del Basso Tratto Genitale nell'ottobre scorso. Si tratta di una lettura scientificamente completa, ma di profilo molto tecnico, spesso in lingua inglese e quindi un pò impegnativa per chi non sia in qualche modo già addentro alla tematica.

 

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HPV: PREGIUDIZI E CERTEZZE

(una lettura molto interessante...da una lezione di Mario Sideri)

 

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SIGO_2016.png

10 ANNI DI  VACCINO HPV: UN BILANCIO MOLTO POSITIVO

 Nel 2007 è partito il programma nazionale di vaccinazione HPV sul territorio italiano e quindi, dopo praticamente 10 anni di attività, è opportuno stilare un bilancio dell'attività preventiva vaccinale. L'occasione è data dal 91° Congresso Nazionale della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia che si è tenuto a Roma nel mese di ottobre.

Proponiamo quindi la presentazione (visibile cliccando SIGO2016) fatta in quell'occasione congressuale dal Dott. Mariani, che mette in luce alcuni degli aspetti più rilevanti dell'efficacia vaccinale, nonchè le prospettive di estensione vaccinale ad altre situazioni (donna adulta, popolazione maschile, vaccinazione post-terapia) e l'imminente arrivo sul mercato del vaccino nonavalente. La visione della presentazione ripercorre in successione le diapositive così come sono state presentate al SIGO, fornendo un'utile spunto di riflessione su questa tematica.  

  

 

CONFERMA DELL'EFFICACIA DEL VACCINO HPV DOPO I PROGRAMMI ORGANIZZATI

diagramma

Uno degli aspetti della vaccinazione HPV che destano maggiore interesse nell'utenza è quella relativa ai benefici già ottenuti dai programmi organizzati. In altre parole, ci viene

zione (dati di post-registrazione, attraverso i quali c'è la conferma del beneficio vaccinale).spesso chiesto di fornire dati su come la vaccinazione ha modificato in meglio l'incidenza della patologia legata al papillomavirus.
In effetti, un conto è il risultato in termini di efficacia delle sperimentazioni prima dell'entrata in commercio dei due vaccini (cioè i dati pre-registrazione, attraverso i quali ne è stata regolamentata la messa in commercio), ed un altro conto sono i risultati nella "vita-reale", cioè a seguito dei programmi organizzati di vaccina

E' già a disposizione una notevole mole di dati scientifici che ci indicano l'efficacia della vaccinazione. La verifica della riduzione della patologia da HPV è correlata alla rapidità con la quale, in condizioni pre-vaccinali, si manifesta una determinata malattia. In altre parole, nell'ordine cronologico la condilomatosi ano-genitale (causata quasi esclusivamente dai ceppi 6 ed 11) è la prima a manifestarsi dopo l'infezione (tra 6 e 12 mesi), e quindi è stato il primo obiettivo delle analisi di efficacia post-registrazione. L'Australia è stato il primo Paese, a partire dal 2009, a confermare la drastica riduzione dei condilomi genitali a seguito dei programmi di vaccinazione con vaccino quadrivalente. Nell'arco degli ultimi 5 anni sono stati condotti numerosi e diversificati studi nell'area australiana (Fairley CK 200, Donovan B 2011, Read TR 2011, Ali H 2013), ed il risultato complessivo è che al momento è descritta una contrazione di oltre il 90% di questa patologia. I benefici della vaccinazione non sono stati solo a carico delle coorti vaccinate (femmine di 12 anni d'età), ma è stato dimostrato anche un effetto protettivo sui maschi coetanei eterosessuali (-40%), segno questo del cosiddetto herd-effect. In altre parole, la protezione post-vaccinale delle giovani ragazze si trasferiva anche sui loro partner, proteggendoli a loro volta dalla medesima patologia. Risultati analoghi sono stati ottenuti in altri Paesi (purché con un'alta percentuale di adesione vaccinale), come in Danimarca, dove la condilomatosi viene definita come "virtualmente eliminata" dagli Autori dello studio (Baandrup L 2013, Blomberg M 2013). Oppure dati simili sono stati pubblicati in Svezia (Leval A 2012) o in Germania (Mikolajczyk R 2013). Analogamente, anche in Belgio (G. Dominiak-Felden 2015) viene descritta un'importante riduzione dei condilomi nelle giovani vaccinate (-72%), e di nuovo con un effetto protettivo sui maschi coetanei (-51%).

In ultima analisi, la vaccinazione con vaccino quadrivalente (l'unico al momento a proteggere contro i tipi di HPV 6 ed 11) ha dimostrato di essere ovunque altamente protettivo contro la patologia condilomatosa, purché in funzione della copertura vaccinale (Mariani 2015).

Altre conferme dell'efficacia vaccinale emergono dai dati relativi alla prevalenza di infezione (limitatamente ai genotipi vaccinali): cioè quanto si è ridotta l'infezione dai ceppi per cui i vaccini dichiarano la protezione. Ebbene, anche qui si è riscontrato, a seguito dei programmi organizzati nazionali di vaccinazione con entrambi i vaccini (bivalente e quadrivalente), una netta riduzione rispetto a quanto verificato in epoca pre-vaccinale: dal -64% dell'USA, al -66% dell'Inghilterra al -82% dell'Australia.

Infine, altri dati di conferma arrivano in merito alla diminuzione delle lesioni pre-tumorali della cervice uterina: CIN2 e CIN3. Anche per questo obiettivo, il netto miglioramento rispetto all'epoca pre-vaccinale è dimostrato in Danimarca (sino a -80%), USA -47%, Scozia sino a '55%.

Insomma, quanto emerge dai numerosi studi di verifica post-marketing (anche se sono necessarie ulteriori verifiche a lungo-termine) è evidente l'elevata efficacia dei vaccini contro la patologia HPV-correlata. E' evidente che, per raggiungere l'obiettivo principale, cioè la riduzione del cancro del collo dell'utero (e degli altri cancri associati a questo virus) sarà necessario attendere molti anni ancora, in virtù della lunga storia naturale (pluri-decennale) della genesi tumorale HPV-correlata. Ma dopo 9 anni dall'inizio delle campagne di vaccinazione i risultati sono decisamente incoraggianti.

  

   

VACCINAZIONE HPV: UNA GUIDA PER I GENITORI

10 buoni motivi per vaccinare i propri figli 

1- perché la produ40.pngzione anticorpale (cioè la condizione che determina un'alta protezione) e' maggiore nell'adolescenza che in età più avanzata.

2- la protezione vaccinale e' decisamente più elevata quando si somministra il vaccino prima del primo rapporto sessuale e cioè prima di essere entrati in contatto con il virus.

3- il rischio di venire in contatto col virus e' molto alto: 80% nell'arco della vita. Il vaccino contribuisce a ridurre drasticamente questa percentuale

4- nella stragrande maggioranza dei casi le persone infette, di entrambi i sessi, non manifestano alcun sintomo e trasmettono il virus senza saperlo

5- il tasso di trasmissione del virus e' estremamente elevato, anche quando si hanno rapporti non penetrativi (cioè per semplice contatto cute-a-cute)

6- l'infezione può rimanere in uno stato di latenza per anni, e riattivarsi anche alcuni decenni dopo.

7- entrambi i vaccini attualmente in commercio sono stati testati su migliaia di persone, e hanno dimostrato di essere ben tollerati e senza importanti e seri effetti collaterali.

8- entrambi i vaccini proteggono contro i due tipi virali che più frequentemente sono associati al cancro (HPV 16 e HPV 18); uno dei vaccini (il quadrivalente) protegge anche dai tipi virali che determinano i condilomi genitali (HPV 6 e HPV 11).

9- l'efficacia vaccinale, per entrambi i vaccini, e' stata dimostrata essere molto alta (tra l'80 e il 90%) e il numero di dosi attualmente somministrate (oltre 180 milioni in tutto il mondo) indicano la sicurezza del preparato.

10- la protezione dall'infezione da HPV e quindi dalle numerose conseguenze patologiche legate a questa infezione (condilomi genitali, papillomatosi respiratoria ricorrente, lesioni pre-tumorali e cancro di: cervice uterina,  vulva e vagina, ano, pene, parte dell'oro faringe) orientano verso una protezione universale, cioè nei confronti sia della femmina, che del maschio.

 

Leggi la sezione "Vaccini e vaccinazione" 

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ENTRO IL 2018 L'HPV-DNA COME TEST PRIMARIO DI SCREENING 

Il Piano Nazionale Prevenzione 2014-18 affronta alcune importanti novità in tema di prevenzione oncologica, tra cui l'attivazione dei programmi di screening del cervicocarcinoma mediante l’adozione del modello basato sul test primario HPV-DNA. Quest'ultimo si è dimostrato più costo-efficace che non quello che utilizza il pap-test come test primario, e le evidenze scientifiche a supporto di questo modello sono state riassunte nel “Documento di indirizzo sull’utilizzo del test HPV_DNA come test primario per lo screening del cancro del collo dell’utero” prodotto nell’ambito delle azioni centrali del Piano Nazionale 2010-12 (leggi il documento dell'Health Technology Assessment). L'avvio del programma di screening per il cancro della cervice uterina introducendo il test HPV-DNA (che alcune Regioni hanno già adottato) sarà operativo sul territorio nazionale entro il 2018. I motivi di questo rivoluzionario cambiamento sono descritti nel paragrafi che seguono.

  

LA STRATEGIA DELLA SINERGIA

L'utilizzo dei test di screening ha lo scopo di identificare, nella popolazione generale (cioè apparentemente sana), quelle persone a rischio per lo sviluppo per una determinata patologia. Nel nostro caso, l'obiettivo del pap-test (che è un'icona, il simbolo stesso della prevenzione ginecologica) è quello di selezionare le donne con lesioni intraepiteliali cervicali di alto-grado (definite CIN2 e CIN3, cioè lesioni pre-tumorali) in modo da sottoporle a terapia, impedendone di fatto la progressione verso il cancro. In altre parole, si tratta di mettere una lente di ingrandimento (come nella figura) sulle donne a rischio.

L'efficacia del test si misura sia nella capacità di selezionare correttamente (laddove è positivo) le donne realmente a maggior rischio, ma anche la capacità di rassicurare con ragionevole tranquillità le donne con test negativo. In questo senso l'efficacia del pap-test è fuori di dubbio, anzi ha contribuito in modo straordinario (nei Paesi dove è stato inserito all'interno di un programma organizzato su base nazionale) al controllo del cancro della portio. 

Ma quando Papanicolaou ha elaborato le basi su cui si è poi strutturato lo screening citologico non c'era alcuna conoscenza della causa reale del cancro del collo dell'utero, cioè dell'HPV. Ora che abbiamo capito molti degli eventi biologici determinati dall'infezione da HPV verso la trasformazione neoplastica (di cui è la causa necessaria), e che la biotecnologia ci ha fornito strumenti idonei alla prevenzione di questa patologia, possiamo utilizzare dei test di screening basati sulla presenza proprio del papillomavirus.

Questo vuol dire che il pap-test va in soffitta? Nemmeno per sogno, i due test si integreranno.

La nuova strategia di prevenzione secondaria sarà basata sull'uso del test virale (che d'ora in poi chiameremo più precisamente HPV-DNA test) seguito, in caso di positività, dal pap-test. Per semplificare, diciamo che se l'HPV-DNA test ha più capacità di selezionare le donne a rischio rispetto al pap-test (in termine tecnico si dice che è più sensibile), quest'ultimo ha maggiore capacità nell'insieme di tutte le donne HPV-positive di identificare quelle realmente portatrici di lesioni pre-tumorali (si dice che è più specifico). Insomma è una sinergia tra due straordinari test.

 

CI SONO PROVE CHE L'HPV-DNA TEST PROTEGGE MAGGIORMENTE RISPETTO AL PAP-TEST?

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Sì, è stato provato in diversi studi internazionali. Uno tra i più autorevoli è quello coordinato da Guglielmo Ronco (The Lancet 2014) in cui sono stati raccolti i dati di quattro studi europei per un totale di oltre 170.000 donne seguite per 8 anni  (vedi la figura accanto).

La curva rossa rappresenta il rischio di cancro della cervice uterina nelle donne sottoposte a pap-test, mentre la linea azzurra il rischio in quelle che hanno eseguito l'HPV-DNA test. 

Ebbene, dopo 8 anni di sorveglianza è emerso (parte sinistra del diagramma), in modo assolutamente significativo, che le donne sottoposte a test virale (HPV-DNA test) erano più protette rispetto a quelle che avevano praticato il pap-test convenzionale (infatti la linea azzurra è costantemente più bassa di quella rossa). Inoltre, come si vede nella parte destra del diagramma, il rischio di cancro dopo un test virale negativo era così basso (rispetto alle donne con un pap-test negativo), da poter allungare con ragionevole tranquillità l'intervallo di tempo tra un round e l'altro.

A vedere queste due curve non c'è dubbio che noi vorremmo essere stati sottoposti all'HPV-DNA test.

 

QUALE TEST UTILIZZARE?

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Questa domanda è molto importante, poichè dietro alla parola generica "test-virale" (o "test HPV") c'è una moltitudine di metodiche per il riconoscimento del papillomavirus, molte delle quali non sono validate per l'utilizzo in ambito di screening. Sarà bene ricordare che di oltre 120 tipologie di test solo alcune sono validate a livello internazionale per gli scopi della prevenzione. Va inoltre ricordato che l'HPV-DNA test trova applicazione clinica solo sulla cervice uterina, cioè per la prevenzione di quel tumore, mentre non ha, al momento, alcun valore per la prevenzione di altri tumori. In altre parole, l'applicazione del test in altre sedi (vulva, ano, pene...) non ha alcun significato clinico. 

 

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CINQUE ARGOMENTI SUGGERITI

 

 

1- Guida Rapida per i genitori  di ragazzi in età di vaccinazione HPV: 10 buoni argomenti per essere favorevoli.

 

2- Differenze tra i sessi dell'infezione da HPV: benchè il virus sia lo stesso, esistono numerose diversità dell'infezione ed eventuali conseguenze tra uomini e donne.

 

3- Scopri i video che illustrano come avviene l'infezione da HPV sulla cervice uterina. Benchè siano in inglese le immagini sono molto suggestive e, comunque, facili da seguire.

 

4- Sai le differenze tra pap-test e HPV-test? Confronta i capitoli: Prevenzione quale test? e Screening: pap-test e HPV-test

  

5- Una patologia emergente: il cancro dell'orofaringe correlato all'HPV. Vai ai seguenti capitoli: Orofaringe e ORL

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